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Columnistas

Trauma

Jairo Hernán Ortega Ortega

09/10/2018

Volumen 4 - Nº 42 oct./2018
ISSN: 2422-2216

Trauma

A principios de los 80´s experimenté estar flotando en el aire, mientras veía mi cuerpo derruido e inmóvil en el piso de una fría sala de rayos X.

Pensé que ese no podía ser yo, pero sabía que sí lo era; allí, tirado sobre los baldosines como un perro. Estaba experimentando una de las etapas que se viven antes de morir.

El trauma grave es la sexta causa de muerte y la quinta de discapacidad en el mundo. En los menores de 35 años es la primera causa de muerte y de lesiones permanentes o temporales. Son los accidentes de tránsito los principales responsables, con mayor frecuencia en países de ingresos medios – bajos, por su densidad poblacional.

Siendo menor de edad, feliz e irresponsable, planeé cómo lograr que mis padres me prestaran el carro. Les comenté que los papás de un amigo celebraban veinticinco años de casados y que me habían invitado a una elegante fiesta. Además iba a asistir con mi hermana mayor y su novio (hoy aún su esposo) y yo iría acompañado de quien era mi novia en esos momentos. El amor de padres y mi ensayada trama y ruegos, facilitaron el automóvil. No contaba con licencia de conducción.

El trauma es en verdad una pandemia a nivel global, nacional y local. Es una patología muy variada en cuanto a causas, tipos de lesiones, gravedad y pronóstico. Está directamente relacionado con la conducta humana, sobre la cual influyen factores sociales, familiares, económicos y culturales. Además, la población afectada es la económicamente activa.

Muy acicalados y confabulados, ya de noche, partimos para la fiesta. Aún tenía mis falencias en el manejo del vehículo. En verdad iba a dejar a mi hermana y su novio en una fiesta de compañeros de universidad al norte de Bogotá, en el sector de Bella Suiza, y yo me dirigiría, con mi novia, al Aeropuerto Internacional El Dorado, a recoger a unos tíos de ella que llegaban de los Estados Unidos. Todo eso sólo lo hacía por chicanear y descrestar. Inmadurez de adolescente (digo hoy). A los tíos les tenían preparada una fiesta de recibimiento porque llevaban mucho tiempo sin visitar Colombia.

En Colombia, el trauma, constituye la primera causa de morbimortalidad, es el principal motivo de ingreso a los servicios de urgencias de los hospitales. Es más común el trauma penetrante que el cerrado, menos común en presentación es el cráneoencefálico. Otro problema que se suma es el del trauma cerrado, de tórax o abdomen, ya que es una verdadera caja de Pandora. Para el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que anualmente fallecen cinco millones de personas, por causas atribuibles al trauma.

Una vez dejé a mi hermana mayor y a su novio en la fiesta de ellos, tomé rumbo hacia el aeropuerto El Dorado por la carrera séptima hacia el sur; al llegar a la calle 100 me dirigí al occidente, raudo y veloz a tomar la avenida 68. Al llegar al cruce entre la Avenida 68, con calle 68, en el sector de El Salitre, ocurrió el accidente. En ocasiones recuerdo que si esa ruta la hubiera cogido en esta época actual, el accidente no se hubiera dado ya  que posteriormente construyeron un round point y un deprimido que, por razones obvias, esa noche de septiembre no existían en el citado cruce.   

Según datos obtenidos por el Departamento Nacional de Estadística y del Instituto de Medicina Legal y Ciencias  Forenses de nuestro país, para el año 2005, las lesiones de causa externa se ubican entre los primeros lugares de mortalidad general. El homicidio fue la segunda causa después de las enfermedades isquémicas cardíacas, las lesiones por accidentes de tránsito y el suicidio ocuparon los puestos 7°  y 26°, respectivamente.

Por la Avenida 68 me dirigía de norte a sur, en un carro Dodge 1500, hacia la calle 26, con destino al aeropuerto. Iba muy rápido. De un momento a otro, un bus, que venía en dirección sur – norte, decidió violar el semáforo y girar hacia la izquierda para bajar por la calle 68, hacia el occidente; traté de esquivarlo, pero la alta velocidad no lo permitió; nos estrellamos contra la llanta derecha del eje trasero del bus. En defensa de mi acompañante, mi novia, maniobré para que el mayor impacto lo recibiera el carro sobre mi costado.

Si se suman la totalidad de los diferentes tipos y eventos de trauma, en el país, estas lesiones ocuparían el primer lugar como causa de muerte. Los datos del Medicina Legal sobre los Años de Vida Potencialmente Perdidos dan un valor de 881.765 años, de los cuales, el 64% se perdieron por causa de homicidios, 19% debido a lesiones en accidentes de tránsito, 11% por muertes accidentales y  7% debido a suicidio.

Sentí un impacto terrible y sordo sobre el abdomen, debido al golpe directo contra el timón; en esa época era exótico el uso del cinturón de seguridad; casi no podía respirar. Mi acompañante se golpeó hacia el ángulo derecho de la boca y en la rodilla izquierda. Los dos estábamos conscientes. El chofer del bus trató de darle arranque al vehículo para escaparse, pero no pudo debido a que el eje trasero estaba destrozado. Traté de abrir la puerta de mi lado, mi novia hizo lo mismo; no abrieron. Varias personas se acercaron al lugar de la tragedia y nos ayudaron a salir del vehículo.

El cinturón es el artilugio de seguridad más importante, que ha salvado millones de vidas desde que se implantó por primera vez en los vehículos. Sin embargo, tuvo inicios difíciles, pues fue rotundamente rechazado en sus primeros años y no convenció a la mayoría. Sus inicios datan desde el lejano 1885, y no precisamente en automóviles, pues su uso era para evitar que los pasajeros en coches de caballos se cayeran debido a los caminos bacheados. Fue en 1911 cuando Benjamin Fouls adaptó el cinturón se adaptó a los aviones, en este caso fue en uno de los aviones obra de los hermanos Wright, y tuvo el objetivo de evitar que los pasajeros cayeran producto de los vaivenes del viento. No fue sino en los años 40 y 50 que la utilización de este artilugio podía empezar a ver la luz, ya que la venta de automóviles crecía considerablemente. Los médicos empezaban a hacer hincapié en la necesidad de implantación de un sistema claro de seguridad en los coches, pero esto era categóricamente rechazado por las fábricas y los consumidores, quienes argumentaban que un vehículo seguro no necesitaba ningún sistema de protección.

Entró en escena el sueco Nils Bohlin, quien trabajaba para Volvo y desarrolló en 1959 el cinturón de tres puntos de apoyo, el que conocemos el día de hoy. La patente fue para Volvo. La necesidad y el uso del cinturón crecieron categóricamente, finalmente llegó el éxito del artilugio de seguridad. Tal fue el caso, que Volvo entró en razón y consideró su uso favorable a la humanidad, por lo que liberó la patente para que todos los fabricantes implantasen su uso. En la actualidad, los cinturones de seguridad siguen evolucionando, al punto de que se están montando airbags en los cinturones y los mismos se tensan en caso de frenada o accidente. A esa carrera por la seguridad se sumaron los airbags y las barras protectoras. Sin duda la invención más importante y con el efecto deseado es el cinturón de seguridad, al cual se le debe muchísimo por evitar daños lamentables la mayor cantidad de ocasiones, y salvar una gran cantidad de vidas después de accidentes.

Una vez salí del carro y me puse de pie, me dirigí hacia el conductor del bus a reclamarle; experimente un desmayo. Estando en el piso recobré el conocimiento de inmediato. El lugar era un desastre y la gente se aglomeraba. Una pareja de esposos que se dirigía a jugar bolos en la bolera del Salitre se ofreció a llevarnos a un centro hospitalario. La gente ayudó a montarnos en el jeep Willys perteneciente a  la samaritana pareja (nunca volví a saber de ellos, ojalá lean este relato para poder decirles que les expreso una enorme gratitud por tan noble y salvador gesto). Ya montados en el jeep solicité que nos condujeran al Hospital Universitario de San Ignacio, de la Universidad Javeriana, porque recordé que allí hacía su internado médico el hermano de uno de mis mejores amigos de la vida y del barrio. En un  momento dado sentí que no podía ver, era la sangre que manaba de una gran herida que tenía en mi frente la que profusamente tapaba mis ojos. Mi novia sangraba de los labios. En ese momento tuve un pensamiento fijo: no me quería morir.

Las principales causas de mortalidad temprana en el paciente traumatizado son la lesión del sistema nervioso central y el choque hemorrágico. No obstante, a diferencia del trauma grave del sistema nervioso central que causa gran porcentaje de mortalidad prehospitalaria y pocas posibilidades de intervención temprana, el choque hemorrágico, aunque causante hasta de 40% de las muertes por trauma, es más susceptible de permitir maniobras para reducir la morbilidad y la mortalidad. Ahora, si el daño en el sistema nervioso central coexiste con choque hemorrágico, como sucede hasta en 25% de los casos, la probabilidad de muerte se aumenta de 2 a 3 veces. Datos como estos demuestran la importancia del control temprano de la hemorragia en el paciente traumatizado.                                                                                                                                                                                                          
Es conocido que la mayoría de las muertes por trauma ocurren antes de que el paciente llegue al hospital. La hemorragia contribuye a la muerte en casi el 56% de estos casos. La “exanguinación” es la causa más frecuente de muerte antes de la llegada del personal prehospitalario. Varias condiciones, como la hipotensión temprana, la sepsis, la falla multiorgánica y los trastornos ácido-base, se asocian a la hemorragia en contra del pronóstico del paciente traumatizado.

Durante el trayecto a San Ignacio, mentalmente, me repetía que no quería morir, y le pedía a Dios que no me dejara morir; ni a mi novia ni a mí. Además de implorar por no querer morir, también argumentaba que no debía hacerlo porque quería ser médico, era la carrera que había elegido una vez terminado el bachillerato. En el servicio de urgencias del Hospital de San Ignacio, nos atendieron con presteza; solicité que me ubicaran al amigo que cursaba internado. Cuando él llega, me observa y valora, palideció, eso me hizo pensar que no estaba muy bien. Me informa que mi novia tenía lesiones menores, que iban a suturar, y que ya venían los Cirujanos Generales a valorarme. Mi tensión arterial empezó a descender, todo el mundo corría alrededor nuestro y gritaban solicitando sangre. Ya para ese momento mis padres estaban informados e iban rumbo al hospital, la gran preocupación de ellos era saber el destino de mi hermana mayor (a quien había dejado en una fiesta, lo cual ellos ignoraban). Cómo hice sufrir a mis padres y a mis otros hermanos. Mis amigos pensaban que me había estrellado por estar tomando trago (ni uno me había tomado).

La hipotensión temprana (un valor inferior a 90 milímetros de mercurio (mmHg) para el número más alto -presión arterial sistólica-, o 60 mmHg para el número más bajo -presión arterial diastólica-, se suele considerar presión arterial baja.) secundaria a hemorragia, está claramente asociada a altas tasas de falla multiorgánica (24%) e infección (39%). Las alteraciones subsecuentes en el equilibrio ácido - base, como la presencia de acidosis temprana y el déficit de base, predisponen al desarrollo de falla multiorgánica y coagulopatía, y aumentan la mortalidad; se ha reportado una mortalidad de hasta 50% en los pacientes con acidosis importante al ingreso.  El desarrollo de la falla multiorgánica sigue un esquema de presentación en dos picos: uno inicial que, generalmente, se presenta en los primeros tres días de hospitalización, y un segundo pico entre el 5º y el 7º día. Este efecto combinado de mortalidad tardía puede generar hasta el 9% de las víctimas Además, presenta, un comportamiento de tipo geométrico según la cantidad de sistemas afectados –80% de fatalidad cuando hay cuatro sistemas comprometidos–

Me trasladaron a la sala de rayos X para hacerme una serie de radiografías. La mesa sobre la que me ubicaron la movilizaron dejándola casi vertical y en ese momento experimento estar flotando en el aire viendo a todo el personal médico y paramédico y a mi cuerpo tirado en el piso, inmóvil y frío. Desde mi posición flotante no aceptaba que mi cuerpo se encontrara en tan indigna posición y situación; volví a pensar que no me quería morir porque quería ser médico. Yo no podía estar como un perro tirado en el asfalto. De un momento a otro volví a sentir mi cuerpo y recobré la conciencia. Volvía a repetirme que no me quería morir y le seguía pidiendo a Dios que no me dejara morir. Me trasladaron a gran velocidad, sobre una camilla, a las salas de cirugía; estaba choqueándome.

Para 1986, Aurelio Rodríguez y un grupo de cirujanos mexicanos: Manuel Gómez-Palacio, Carlos Moreno, Armando Baqueiro, Alejandro Grife y García-Morales “el Max,” tuvieron la idea de crear una sociedad dedicada a la educación del trauma en las Américas. Fue en Ciudad de México donde se tuvo la idea de crear la Sociedad Panamericana de Trauma. En noviembre de ese mismo año, en el Hotel Tequendama de Bogotá (Colombia), grandes personajes de la cirugía de Colombia y las Américas confirmaron la creación de la sociedad; la idea se forjó en México y se concretó en Bogotá. La Sociedad Panamericana de Trauma se concibió como una organización que agrupara las tres Américas: Norteamérica, Centroamérica y Suramérica. Su objetivo es forjar lazos y contribuir a la educación, la investigación y el desarrollo de avances en el manejo del trauma y las emergencias, a fin de crear intervenciones destinadas a disminuir la mortalidad y mejorar los resultados en los pacientes que sufren traumatismos.

Todo lo sucedido en la sala de cirugía, obviamente, vine a conocerlo después. El Dr. Francisco Henao, para entonces Residente III de Cirugía, hizo la laparotomía encontrando casi toda la volemia en mi cavidad abdominal. Lo anterior debido a un trauma hepático grado IV, con una ruptura del parénquima del lóbulo derecho de más del 50%, con sangrado activo. Me transfundieron sangre. Entré en paro cardíaco y me hicieron maniobras de masaje del corazón a través del diafragma. Respondí porque no me quería morir y porque todo el grupo médico y paramédico que me atendió estaban totalmente capacitados para ello.

Durante las últimas tres décadas se han producido varias modificaciones en el comportamiento del trauma hepático, ilustradas claramente por Richardson en su estudio, que incluyó 1.842 pacientes con trauma abdominal en la Universidad de Louisville, entre 1975 y 1999; por una parte, encontró una mayor frecuencia de trauma hepático durante el trascurso de los años, probablemente relacionada por el aumento exponencial de las lesiones hepáticas asociadas a accidentes de tránsito, y, por otra, evidenció que la mortalidad global secundaria a estas lesiones presentó un comportamiento contralineal al tener un porcentaje actual de supervivencia del 80%, muy superior al de 55 % encontrando en el año 1975.

El hígado representa del 2 al 3 % del peso corporal, se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, divido en dos lóbulos por la línea de Cantlie y en ocho segmentos determinados por su irrigación. El sitio más frecuentemente comprometido en el trauma cerrado es el lóbulo derecho en su aspecto posterior, debido a su mayor tamaño y fijación anatómica que, ante una desaceleración brusca, provocan un desgarro intraparenquimatoso y fractura antero-posterior de este voluminoso lóbulo. Las fijaciones a la pared abdominal y al diafragma son las responsables de la alta frecuencia de lesiones de este órgano (35-45 %) después de un trauma cerrado del abdomen.


Ante la dificultad de controlar el sangrado el hígado, el Dr. Henao realizó la maniobra de Peñalosa: hacer un torniquete alrededor del hígado con un dren de Penrose. Una vez me logró estabilizar llamó al Dr. Jorge Segura Vargas, jefe del Departamento de Cirugía General y experto en patologías del Hígado y de las Vías Biliares. 

Richardson propuso varias razones que podrían explicar el descenso de la mortalidad asociada a trauma hepático en los últimos 25 años: el uso progresivo de la cirugía de control de daños y el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, conllevaron al mejoramiento del manejo en traumas hepáticos mayores y a la disminución del número de lesiones vasculares asociadas a procedimientos quirúrgicos. Cada vez se publican más experiencias alentadoras de grupos con experiencia en resecciones hepáticas, como la de la Universidad de Pittsburgh, donde en un periodo de 15 años y con 1.049 pacientes, de los cuales, 216 presentaban lesiones hepáticas complejas superiores al grado III, se lograron unas cifras de mortalidad operatoria de 9 % y una global de 17,8 %.

El Dr. Segura se dedicó a reparar mi hígado con una filigrana tal que hoy en día doy fe que quedó perfecto.  Hace pocos años falleció el Dr. Segura Vargas. El Dr. Henao Pérez, después de su exitosa residencia se consolidó como profesor de Cirugía en la Universidad Javeriana, jefe del Servicio de Cirugía, Decano de la Facultad de Medicina y presidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, entre otras. Les debo mi vida a los Drs. Jorge Segura Vargas y Francisco Javier Henao Pérez, por lo cual aprovecho, desde estas páginas para manifestarles mi gratitud eterna. También agradezco infinitamente a todo el personal médico y paramédico y de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de San Ignacio de la Universidad Javeriana, que esa noche de septiembre, y los días posteriores, trabajaron para permitirme vivir.

Con el aumento de los accidentes de tránsito, en los cuales se presentan de 65 a 70 % de casos de trauma hepático que, usualmente, afectan una población joven y productiva entre la segunda y la tercera décadas de la vida, es fundamental desarrollar estrategias de manejo apropiadas y exitosas, además de formar cirujanos idóneos en el manejo del trauma.

Como expresó el Dr. Carlos Alberto Ordóñez, en su conferencia “el Cirujano de trauma y emergencias: pasado, presente y futuro”, durante el XXX Congreso Panamericano de Trauma, en la ciudad de México, celebrado en noviembre de 2017: “El cirujano de trauma y emergencias debe dominar todas las técnicas quirúrgicas, tener la capacidad de investigar y convertir lo aprendido en educación e innovación. Ellos serán los nuevos MacGyver del mundo, capaces de enfrentarse a todo, con el claro objetivo de salvar vidas en sus hospitales y en el mundo. Esta es la meta en la que ahora estamos trabajando, que sean ellos quienes en un futuro estén en capacidad de reemplazar a todos los cirujanos que estamos viviendo hoy el presente”.

Sobrevivir a un trauma grave, en un accidente automovilístico, me dio la oportunidad de ser médico y convertirme en cirujano para tratar de devolverle la vida a otras personas que sufran o experimenten situaciones similares, para que también puedan llegar a alcanzar sus sueños, compartir su vida con alguien excepcional y experimentar la esperanza de vivir representada en el nacimiento de los hijos.

Jairo Hernán Ortega Ortega
 
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Jairo Hernán Ortega Ortega
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Médico especialista en cirugía


 

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