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Caracterización de patologías del hombro relacionadas con el origen y prestaciones asistenciales y económicas en una EPS, Bogotá, 2012 a 2014

Marilyn Villa Rodríguez, M. D.

Introducción

Las patologías de hombro son frecuentes en la consulta médica, siendo las más usuales el síndrome del manguito rotador, bursitis del hombro, síndrome de abducción dolorosa del hombro, tendinitis del bíceps, traumatismos del tendón del manguito rotador y tendinitis calcificante del hombro. De estas enfermedades, el síndrome del manguito rotatorio registra un mayor porcentaje de motivo de consulta, asociado al dolor, con un 10% (Meislin, R., 2005) [1]; según H. Gomoll (2004) [2] reporta la misma patología con una prevalencia del 7% al 25% y una incidencia de 10 por mil año, alcanzando un máximo de 25 por mil año con un rango etario de 42 y 46 años. En España, (M. Vicente, 2009) [3] señala el dolor de hombro como la tercera causa de consulta, con un 30-40% en atención primaria, con una incidencia de 78 casos por cada mil habitantes.

Una revisión retrospectiva descriptiva (G Constanza, S Vargas, C Alpízar et al) [4], en el año 2010, en 171 expedientes clínicos, reporta el dolor de hombro como la primera consulta de cada 10 en fisiatría, con una prevalencia entre 6-11% y 36.8% de la población general, presentándose en un 2% en los trabajadores como enfermedad profesional de los desórdenes musculoesqueléticos para Costa Rica.

En Colombia, de 2003 a 2005, el síndrome del manguito rotador ocupó el quinto puesto de enfermedades laborales y el segundo puesto de patologías osteomusculares, según el informe del Ministerio de la Protección Social [5], coincidiendo este último dato con los reportados por las entidades promotoras de salud, durante el año 2004, según la Guía de Atención Integral basada en la evidencia de hombro doloroso (GATISO). [6].

El síndrome del manguito rotador anatómicamente está formado por cuatros tendones que son el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y el redondo menor, que pasan por el arco coracoacromial; el tendón del bíceps es la parte funcional permitiéndole la estabilidad al hombro; su etiología puede ser degenerativa, traumática, anatómica y/o  inflamatoria como factores intrínsecos y  extrínsecos [9] que ocasionan estrechamientos funcionales o anatómicos de los tendones mencionados, datos descritos por autores como F. Sánchez y colaboradores en el 2006-2007, relacionando esta patología con el ambiente laboral en Barcelona [7].

En otras investigaciones, se manifiesta que el síndrome de manguito rotador prevalece en edades entre 42 y 46 años, encontrándose con 6% en menores de 60 años y en un 30% en mayores de 60 años. Sin embargo, otros autores reportan rangos más exactos de edades entre 41 y 70 años con promedios de 54,5 años [2-7]. En cuanto al género que predomina en las patologías del hombro, se encontraron publicaciones que reportan al género femenino con una prevalencia del 74,3% y otros al masculino con un 18%, afectando la lateralidad diestra en 45% [4-10], aunque eso depende de la muestra estudiada. En Colombia, según el Informe de Enfermedades Profesionales en 2002, en la población femenina trabajadora el síndrome doloroso del hombro presentó una prevalencia del 3% dentro del 69% de todos los desórdenes musculoesqueléticos reportados en ese año [8]. Respecto al estado civil, no se encontraron publicaciones que lo relacionen con las patologías del hombro.

La asociación que existe entre la actividad laboral y las patologías del hombro, en especial con el síndrome de manguito rotador, se relacionan con los movimientos repetitivos, con vibración, con carga y con elevación de los miembros superiores por encima de la cabeza, todo esto como posturas forzadas; además, las altas demandas en el trabajo predisponen en el trabajador a la aparición de estas patologías [7-11]. El requerimiento de fuerza con carga superior a 20 kg se adiciona y relaciona con la etiopatogenia y presenta una incidencia del 10%, según una revisión sistemática de literatura en 2010, donde asocian los trastornos relacionados con el trabajo y las patologías del hombro [11].

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Según la última tabla de enfermedades laborales, Decreto 1447 de 2014, se incluye las patologías del hombro como enfermedades relacionadas con el agente ergonómico, asociando su etiología al factor de riesgo ocupacional antes descrito (movimientos repetitivos, posturas forzadas y constantes, fuerza y vibraciones de los miembros superiores) [12].

FASECOLDA, en los años 2010 a 2012 en Colombia, incluía las patologías del hombro dentro de los diagnósticos calificados de origen laboral y los asociaba a la actividad económica, reportando distribuciones entre un 28 y 29% con la industria manufacturera; lo que permitía relacionar las enfermedades del hombro con el trabajo manual. A su vez, nombraban la tendinitis del bíceps con un 25%, ocupando el sexto puesto para el año 2000, con incrementos en 2011, evidenciados con el síndrome del manguito rotador, con un 35%,  representando el segundo lugar. [13] 

El impacto que estas patologías generan mundialmente y en Colombia está representado en los altos costos que de estas se derivan, tal como consta en estudios internacionales, donde indican valores que superan los $7 000 000 solo en tratamientos por el síndrome de manguito rotador en Estados Unidos [1]. Otros estudios reportan un ahorro significativo cuando se realiza manejo quirúrgico en el síndrome del manguito rotador a temprana edad. Por cada 250 000 reparaciones realizadas al año en Estados Unidos, hay un ahorro de $ 3,44 mil millones, evidenciando mayores gastos cuando se presenta esta enfermedad en edades avanzadas [14].

En Colombia, según la GATISO, las compensaciones por enfermedades laborales reportadas por las aseguradoras corresponden a un 29%, con pérdidas en días laborales de un 3-5% relacionadas con las patologías del hombro [6].  Los costos asistenciales que se cubrieron durante los años 2011 y 2012, reportados por FASECOLDA, se encontraban distribuidos de la siguiente manera: traslado de paciente, atención de urgencias, tratamientos médicos, quirúrgicos, farmacológicos, terapéuticos, rehabilitación integral, incapacidades temporales y permanentemente parciales, invalidez, muerte y auxilios monetarios reportados como valores universales para todas las enfermedades laborales generales.

Para 2013, los indicadores financieros de prestaciones económicas por enfermedades laborales por pensión de sobrevivencia costaban  un 33,9%, los subsidios por incapacidad temporal en un 28,1%, la pensión de invalidez en un 24,2% y la indemnización por incapacidad permanente parcial en un 12,2%, sin diferenciar proporciones específicas para las patologías del hombro [6].

Teniendo en cuenta lo referido, el presente proyecto de investigación tiene como objetivo determinar y caracterizar las patologías del hombro de origen común y laboral,  las prestaciones asistenciales y económicas de una población afiliada al régimen contributivo en una EPS de la ciudad de Bogotá, durante el periodo 2012 - 2014.


Materiales y  métodos:

Se realizó un estudio de corte transversal con la información secundaria de una base de datos con las patologías de hombros registradas de origen común y  laboral, en una EPS de la ciudad de Bogotá, durante el periodo 2012 - 2014. La muestra estuvo constituida por 657 usuarios que fueron diagnosticados con algunas de estas patologías. La variable dependiente fue el diagnóstico de patologías del hombro. Las independientes fueron estado civil, escolaridad, origen de calificación, días de incapacidad, costos generados por las patologías de hombro y factores ocupacionales. Y las potenciales variables confusoras edad, cargo y género.

Se revisó el 100% de los datos disponibles para evaluar la calidad de la información y los registros donde no se contó con la información completa fueron excluidos para los análisis; no se realizó imputación de datos. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta los afiliados cotizantes pertenecientes a la EPS, usuarios diagnosticados por  patologías del hombro de origen común y  laboral durante el periodo 2012 - 2014 y dictámenes de calificación aportados por la EPS con los diagnósticos de hombro de origen común y laboral durante el mismo periodo. Se excluyeron los registros de personal no afiliado a la EPS y otros diagnósticos no relacionados con las patologías del hombro. 

 
Análisis estadístico:
Se describieron las variables cualitativas en términos de proporción y las variables cuantitativas a través de medidas de tendencia central  (medias/medianas) y dispersión (rangos, desviaciones estándar, cuartiles).  Para evaluar la asociación entre variables se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson usando nivel de significación α de 0,05. Los datos se almacenaron y procesaron en el programa SPSS 20.
 

Consideraciones éticas:
Según la resolución 8430 de 1993 de Colombia, este se consideró un estudio sin riesgo, manteniendo reserva de la información de los pacientes, basándonos en el artículo 15 de la Constitución política de Colombia. Se respetó la confidencialidad de los datos de los usuarios y los resultados se reportarán a la EPS sin ninguna intención punitiva.
 

Resultados
Se contó con un total de 657 patologías calificadas, distribuidas en 27,3% de origen laboral y 72,7% de origen común,  que fueron diagnosticadas durante el periodo 2012 – 2014, en un EPS de la Ciudad de Bogotá.  

Los usuarios diagnosticados tenían una edad entre 26 y 75 años, con una media de 46 años (D.S 7,1 años). El género femenino predominó con un 76,9% de los 657 pacientes.  En las de origen laboral el 74,4% (489), etiológicamente, pudieron estar relacionadas con posturas forzadas y movimientos repetitivos constantes durante su jornada de trabajo; siendo estos algunos de los factores tenidos en cuenta por los médicos laborales en la EPS al momento de realizar sus calificaciones.
 
En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y ocupacionales de los pacientes incluidos en el estudio, según el origen de las patologías del hombro evaluadas.

Tabla 1. Características sociodemográficas y ocupacionales según origen de patologías del hombro
  Total n (%) Común n (%) Laboral n (%)
Edad Media (D.S) 46 (7,1) años 46,8 (7,6) años 43,8 (7,6) años
Género Masculino 152 (23,1) 105 (21,4) 47 (29)
Femenino 505 (76,9) 385 (78,6) 120 (72)
Estado civil Soltero 147 (22,4) 116 (24) 31 (19)
Casado 226 (34,4) 176 (36) 50(30)
Viudo 9(1,4) 8 (1,6) 1 (0,6)
Unión Libre 204 (31,1) 136 (28) 68(41)
Separado 71 (10,8) 54 (11) 17 (10)
Escolaridad Primaria 157 (24,9) 108 (22) 49 (29)
Secundaria 397 (60,4) 294 (60) 103 (62)
Técnico 77 (11,7) 62 (13) 15 (9)
Universitario 25 (3,8) 25 (5.1) 0 (0)
Sector o actividad Económica [16] Industrias manufactureras 331 (51,4) 250 (51) 81(49)
Agricultura 117(17,8) 69 (14) 48 (29)
Actividades de atención de la salud humana y de asistencia social 54 (8,2) 49(10) 5 (3)
Explotación de minas y canteras  2 (0,3) 1 (0,2) 1 (0,6)
Actividades no diferenciadas de los hogares individuales como productores de bienes y servicios para uso propio 77 (11,7) 57 (11) 21(13)
Comercio al por mayor y al por menor 11 (1,7) 9 (1,8) 2 (1,2)
Alojamiento y servicios de comida 11 (1,7) 7 (1,4) 4 (2,4)
Educación 17 (2,6) 16 (3,3) 1(0,6)
Información y comunicaciones  9 (1,4) 5 (1) 4 (2,4)
Actividades de servicios administrativos y de apoyo  24 (3,7) 24 (4,9) 0 (0)
Transporte y almacenamiento  2 (0,3) 2 (0,4) 0 (0)
Construcción 1 (0,2) 1 (0,2) 0 (0)
Factores de riesgo ocupacional/ cargo Ergonómicos 633 (96,8) 472 (96) 164 (98)
Físico 1 (0,1) 1 (0,2) 0 (0)
Biológico 10 (1,5) 10 (2) 0 (0)
Psicosocial 10 (1,5) 7 (1,4) 3 (1,8)
Etiología probable Degenerativo 426 (64,8) 426 (64,8) 0 (0)
Ergonómico 130 (19,8) 0 (0) 130 (19,8)
Multifactorial 65 (10) 0 (0) 65 (10)
Biomecánico 30 (4,6) 0 (0) 30 (4,6)
Anatómico 3 (0,5) 3 (0,5) 0 (0)
Metabólico 2 (0,3) 2 (0,3) 0 (0)
Congénito 1 (0,2) 1 (0,2) 0 (0)

[16] CIIU revisión 4 adaptada para Colombia.
 
Destaca en la tabla anterior que, en los orígenes comunes, predomina la escolaridad secundaria con un 60% (294), el estado civil casado con un 36% (176) y la actividad económica tipo Industrias manufactureras con un 51% (250). En el origen laboral, el factor ocupacional ergonómico predominó con un 98% (164) y la etiología probable con un 64,8% (426),  lo que es coherente con el origen de las patologías de hombro con los factores de riesgo tipo posturas forzadas, movimientos repetitivos, con carga y vibración.

Para reportar la relación entre las variables, se realizó la prueba Chi cuadrado de Pearson, donde se encontró asociación entre los orígenes comunes y laborales con la edad (p = 0,000), la escolaridad (p = 0,013), el factor ocupacional (p= 0,000)  y el sector o actividad económica (p= 0,013), prevaleciendo la industria manufacturera, con mayor frecuencia en los orígenes comunes.  La variable género y estado civil no mostraron asociación estadísticamente significativa, (p = 0,654 y 0,180 respectivamente).
 
En la Tabla 2 se presenta la distribución de la población estudiada por diagnósticos de patologías del hombro, según la calificación de origen.


Tabla 2. Diagnósticos de patologías del hombro según el origen
Diagnósticos Total n (%) Común n(%) Laboral n(%)
Síndrome del Manguito Rotatorio 586 (89,2) 447(91) 139 (84)
Bursitis del hombro 46 (7) 30 (6,1) 16 (9,6)
Síndrome de Abducción Dolorosa del Hombro 11 (1,7) 7 (1,4) 4 (2,4)
Tendinitis del Bíceps 8 (1,2) 2 (0,2) 6 (3,6)
Traumatismo del tendón del manguito rotatorio 4 (0,6) 3 (0,6) 1 (1,6)
Tendinitis calcificante del hombro 2 (0,3) 2 (0,4) 0 (0)

El diagnóstico de síndrome de manguito rotatorio se presenta con un 89,2% en el total de los pacientes, ratificándose como el diagnóstico más frecuente en el estudio; para el origen común se encontró en un 91% y en el origen laboral en un  84%. Adicionalmente y en relación con la lateralidad, el 54,7% correspondía a diagnósticos en el hombro derecho, 23,4% en el izquierdo y el 22,7% en ambos hombros.
 
Para evaluar la asociación entre los diagnósticos de las patologías de hombro con el origen, se recurrió a la prueba del Chi cuadrado de Pearson y se encontró asociación significativa con valor de p = 0,025, lo que sugiere revisar comparativamente en cada diagnóstico la distribución por origen para establecer las diferencias en cada uno de ellos.

Al comparar los diagnósticos más preponderantes y relacionarlos con el origen, se evidencia que sí existió asociación estadísticamente significativa para los diagnósticos del síndrome de manguito rotador (p = 0,000) y la bursitis de hombro (p = 0,000) prevaleciendo en los usuarios que fueron calificados de origen común.

Además del análisis de las patologías calificadas por origen, se realizó un análisis de variables de impacto, como días de incapacidad y costos generados por estas patologías. En la Tabla 3, se presentan los resultados obtenidos en el estudio sobre las prestaciones económicas y asistenciales generadas, así como los tiempos de exposición ocupacional relacionados con dichas patologías, estratificándolos por la calificación de origen.


Tabla 3. Prestaciones asistenciales y económicas, tiempo de exposición y el origen de las patologías del hombro
Prestaciones asistenciales y económicas generadas Común Mediana (Q1 –Q3) Laboral Mediana (Q1 –Q3)
Días de incapacidad 113 ( 44 - 218) 96,5 (46- 166)
Costos por días de incapacidad $2.428.229 ($1.092.450 –$ 5.202.108) $ 1.698.147,5 ($ 88.491 - $ 3.632.783,5)
*Tiempo de exposición al factor de riesgo 147,5 (78,25 - 216)
  • Los principales factores de riesgo relacionados con las patologías del hombro corresponden al ergonómico  por movimientos repetitivos, posturas forzadas y sobreesfuerzo.
 

Los  días de incapacidad y costos son más representativos  en las  patologías  calificadas  de origen común,  llegándose a presentar costos  con un  máximo de $52 022 108. Las  diferencias podrían deberse a  trámites administrativos ante la EPS, complicaciones clínicas, resultados no favorables, tratamientos, prolongación de proceso de rehabilitación y la definición de origen. 
 
Discusión

Las patologías del hombro se relacionan con la exposición a factores ocupacionales, como el cargo que desempeña y el tiempo de exposición, los cuales generan incapacidades y costos por las prestaciones asistenciales.

El estudio transversal realizado por M. Rechardt et al, [17], en donde asocian el síndrome del manguito rotador con edad mayor de 30 años y enfermedades metabólicas, concuerda con los resultados obtenidos en este estudio, donde la población es mayor de 46 años y el origen más prevalente fue el común.
 
En relación con el factor de riesgo para el manguito rotador en el presente estudio, el  91% fue común y un 84% laboral.  Este porcentaje del origen laboral está de acuerdo con lo reportado por M. Hagberg [18], donde evidenciaron que los factores de riesgo ergonómico como movimientos repetitivos, fuerza y vibración durante el trabajo, están relacionados con el manguito rotador que se presenta en algunas actividades industriales de manufactura, según la revisión sistemática realizada por V. Rijn [11].
 
En el presente estudio, el  síndrome de manguito rotador asociado a la dominancia fue el más prevalente, encontrándose relación con lo reportado en otras revisiones bibliográficas, como el estudio de Yamamoto et al [19] en el Japón, donde asocian  el manguito rotador  y el trabajo pesado con el brazo dominante. [19].
 
Asimismo, otras referencias internacionales demuestran que los gastos de compensaciones estimados del trabajador no cubren en su totalidad lo concerniente a su enfermedad laboral y que estos costos representan gastos médicos y/o por muerte del trabajador. Como lo describen en un estudio sobre enfermedades laborales y compensaciones de trabajadores que involucra cobertura, costos y consecuencias, realizado en el 2004 por J. Paul [20], los costos fluctuaban entre 8 y 23 millones solo en gastos médicos. En este estudio, los datos se comportaron de forma similar en cuanto a costos, generados por patologías osteomusculares como las descritas en el estudio, teniendo  la distribución de las compensaciones, lo que ha permitido evidenciar el gran impacto que las patologías del hombro genera en el servicio de salud en Colombia [20].
 
En conclusión, las patologías del hombro presentan una alta prevalencia en la población general, afectando a los trabajadores independientemente de las características sociodemográficas que cada uno tenga. Además, existen factores propios del individuo y factores de exposición ocupacional como carga, sobreesfuerzos, posturas y movimientos inadecuados con los miembros superiores, que predisponen a la aparición de estas patologías.
 
Este estudio demuestra que el influir tempranamente en el proceso de rehabilitación  y la atención del paciente permiten establecer un manejo acorde con su patología, minimizando los costos y días de incapacidad que podrían presentarse  a largo plazo y que serían representativos en las EPS y en las empresas.
 
Por lo anterior, es trascendental diagnosticar a tiempo e instaurar medidas terapéuticas que permitan mejorar la sintomatología que ocasionan las patologías del hombro y la alteración en su funcionalidad, minimizando así los costos y días de incapacidad que ocasionan. Dichas medidas asistenciales y terapéuticas se deben iniciar desde la primera consulta, ya sea por especialistas que prestan servicios en las diferentes entidades de salud o a través del médico especialista en salud ocupacional o medicina laboral, ubicado en las empresas o en las distintas administradoras de riesgos laborales en nuestro país.

No se presentó el sesgo de selección, teniendo en cuenta que se tomó la totalidad de registros pertenecientes a la base de datos sobre patologías de hombro durante los años 2012 - 2014. Tampoco existió sesgo de información, ya que fue obtenida directamente de los dictámenes de origen. Allí, para llegar a la calificación de origen, se contó con la información completa del usuario. En el sesgo de confusión, las variables consideradas como confusoras fueron controladas durante el análisis de la información.


Agradecimientos

Mi principal agradecimiento a Dios, por lograr otra meta en mi profesión. A todas las personas y entidades que hacen posible la realización exitosa de esta investigación (EPS Famisanar, docentes del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. “Dra. Varona, la Dra. Hernández y Dr. Briceño”. Y especialmente agradezco a mis hijas, mi esposo, mis padres y demás familiares por el apoyo y la motivación ofrecidos.
 

Descargo de responsabilidades

La autora de este artículo informa que no existió ningún conflicto de interés durante el desarrollo del artículo. La financiación del estudio estuvo a cargo de la investigadora, no se contó con financiación ni participación externa durante la ejecución del artículo.
 

Bibliografía

[1] RJ. Meislin et al, Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis, Am J Orthop (Belle Mead NJ), Año 2005, Volumen 34, Pág: 5-9.
[2] A. Gomoll, J. Katz J. Warner  et al, Rotator Cuff Disorders Recognition and Management Among Patients With Shoulder Pain, American College of Rheumatology, Diciembre  2004, Volumen 50, Pág 3751-3761.
[3] M. Vicente-Herrero, L. Capdevila García, Á. López González et al. El hombro y sus patologías en medicina del trabajo, Semergen - Medicina de Familia, año 2009. Volumen 35,  Pág. 197-202.
[4] G Constanza, S Vargas, C Alpízar et al, Síndrome de hombro doloroso; Acta Médica Costarricense, Colegio de Médicos y Cirujanos, Año 2010 Volumen 52, pág. 5; 227-231.
 [5] N. Cadena Calderón,  M.E.G.S.O,  Factores asociados con la calificación de origen del Síndrome de Manguito Rotador en Trabajadores  afiliados   a una entidad promotora de salud privada, Universidad del Rosario. Año 2013. Pág.1-5, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. 
[6] Ministerio de la protección social, Guías de Atención Integral Basadas en la Evidencia para Hombro Doloroso relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo, Bogotá, Diciembre de 2006.
[7] F. Sánchez, B. Llinares, C. asistencial, M. Gisbert; Patología del Manguito de los Rotadores en el Ambiente Laboral, Universidad del Barcelona, Edición 2006 - 2007. Pág. 0-22.
[8] Ministerio de la protección social, Informe de Enfermedad Profesionales en Colombia 2001-2002, Bogotá mayo 2004. Pág: 1-79
[9] Löhr JF et al, Epidemiology and pathophysiology of rotator cuff tears, Orthopade, Año 2007, Volumen 36, Pág:788-795.
[10] N. Pardo, O. Sierra, Prevalencia de síntomas osteomusculares y factores asociados en los embaladores de leche en una pasteurizadora en Nemocón, Cundinamarca, Universidad del Rosario,  Año 2010, Pág.: 1-15, Bogotá- Colombia.
[11] V. Rijn RM, Huisstede BMA, Koes BW, Burdorf A, Associations between work-related factors and specific disorders of the shoulder – a systematic review of the literatura, Scand J Work Environ Health 2010; Volumen 36(3):189-201.
[12] Decreto 1477 de 2014, Tabla de Enfermedades Laborales. Colombia. 
[13] Colombia, R. d. (1993). Ministerio de Salud. (FASECOLDA), Productor, & Cámara Técnica de Riesgos Profesionales) Recuperado el 9 de noviembre de 2013, Aquí
[14] R. Mather, LKoenig, D.Acevedo, The Societal and Economic Value of Rotator Cuff Repair, Journal Bone Joint Surgery,  Noviembre  2013; Volumen 95, Pág: 1993 -2000.
[15] Códigos CIIU es la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (Revisión 4 adoptada para Colombia). Aquí
[16] Resolución 000139 de 2012. Clasificación de Actividades Económicas – CIIU revisión 4 adaptada para Colombia.
[17] M. Rechardt, R. Shiri, J. Karppinen et al, Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study, BMC Musculoskeletal Disorders 2010, Volumen 1, Pág 1471-1474 http://www.biomedcentral.com
[18] M. Hagberg, D. Wegman, Prevalence rates and odds ratios of shoulder-neck diseases in different occupational groups, Año 1987, Volumen 2, Pág: 602-610.
[19] A. Yamamoto, K. Takagishi, et al, Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general populatio, Japon, Enero 2010, Volumen 19, Pag 116-120.
[20] J. Paul, J. Robbins, Occupational Disease and Workers, Compensation: Converage, costs and consequences, Diciembre 2004, Volumen 82, Pág 689-721.
 

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