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Orígenes y trayectorias de la atención primaria en salud. Desde Kazajistán a América.

María Helena Restrepo-Espinosa, psicóloga, M. A., Mg., Ph. D.

Autores:
María Helena Restrepo-Espinosa, psicóloga, M. A., Mg., Ph. D. Profesora asociada de carrera, Departamento de Salud Pública. EMCS. Universidad del Rosario.
 
Juanita Molano, médica interna, XII semestre, Universidad del Rosario.
 
Juan David Sierra, médico interno, XII semestre, Universidad del Rosario.

La estrategia de atención primaria en salud, iniciativa de la Conferencia de 1978 de Alma Ata, en Kazajistán, promulgó una nueva visión de la forma en la que la salud debería ser concebida y administrada en el mundo (1, 2). El lento viraje de los países occidentales hacia la implementación de mecanismos que puedan considerarse compatibles con la atención primaria en salud (APS), o con el concepto de “primary health care” (3) se debieron, en parte, a la negativa del mundo occidental a aceptar una iniciativa del orden comunista (Guerra Fría), donde los indicadores de salud, educación -acorde con  Vicenç Navarro- mostraron equivalencia o superioridad (4). Este texto pretende realizar un abordaje comprehensivo de los orígenes de la estrategia de APS, Alma Ata y, posteriormente, establecer su trayectoria en Colombia. Aquí se hace un seguimiento histórico de las dos grandes corrientes anteriormente nombradas, su influencia en el concepto de APS y la llegada de la estrategia a Colombia.

Un análisis crítico de la literatura permitió rastrear el origen y la transformación del concepto de APS en Colombia. Con este fin, se utilizaron las siguientes bases de datos: Pubmed, el repositorio del Ministerio de Salud y el repositorio de la Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Virtual en Salud. Se utilizaron los siguientes términos MESH: “Rockefeller Foundation”, “People’s Republic of China”, “primary health care”, “health indicators in Soviet Countries”, “history of Primary Health Care”, “Alma Ata 1978”, “APS en Colombia”, “medicina social en Latinoamerica”. Además se indagó por los siguientes autores y actores: Giovanni Apráez, Héctor Abad Gómez, Guillermo León Fergusson, Santiago Rengifo, John B. Grant, John D. Rockefeller Jr., Abraham Flexner, William Welch, Salvador Allende, Gustavo Molina, Juan César García, María Isabel Rodríguez y David Tejada de Riveiro).

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Del paradigma de la atención médica en el hospital a la atención médica fuera de las paredes.

En Europa, durante la Edad Media (siglo XII), nacen los hospitales, entendidos como instituciones de “hospedaje” que proporcionaban sustento y alojamiento a los enfermos. En el siglo XVII, el concepto de hospital se modifica. Es, entonces, una institución en la cual los médicos hacen diagnóstico y tratamiento de los pacientes, concepto que sigue vigente hoy. El hospital se transforma en el centro de práctica médica  y el lugar en el que ocurren los procesos de salud y enfermedad.

A principios del siglo XX, en China los cambios sociales repercuten en la práctica médica,  produciendo un cambio en el modelo de atención: los médicos deben salir del hospital y brindar atención en las áreas rurales. Este cambio no solo ocurrió en China; en Latinoamérica, durante la década de 1930, surgieron programas similares en los que se ejercía la práctica médica fuera del hospital. En 1960, en América Latina, el ejercicio médico  se ve influido por los cambios económicos, políticos y sociales del momento. De aquí surge el Movimiento de Medicina Social Latinoamericana, que tiene como fin entender la salud y enfermedad como procesos dinámicos. La estrategia de APS tiene sus orígenes en los dos pilares antes descritos: la atención médica multidisciplinaria fuera del hospital, en el que prima el cuidado de la salud, y el entender los procesos de enfermedad de forma dinámica.

Siguiendo las huellas de Grant: de China a Latinoamérica  (1921- 1962).

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La APS se originó en 1921, en China, de la mano de John B. Grant (5), médico de la Universidad de Michigan y Magister en salud pública de la Universidad John Hopkins. Grant fue contratado por la Fundación Rockefeller (5, 6) para trabajar en el Pekin Union Medical College (PUMC) y el Programa Filantrópico Global. Este programa, según el libro Beyond Charity (6) de la Fundación Rockefeller, era una iniciativa de colaboración internacional en pro del desarrollo de la humanidad. Según sus detractores, como se explica en el libro, se trataba de un esfuerzo cínico para aumentar su favorabilidad social (7).  Grant y Quan Shaoqing (este último director del Colegio Militar Médico de Pekín) son considerados como los padres de la salud pública en China por Liping Bu (5), profesor de Historia de la Universidad de Michigan (alma mater de Grant).  
 
Las primeras acciones de Grant y Shaoqing consistieron en intervenir un distrito de Pekín (5) poblado por 10 000 personas. Modificaron las letrinas, instituciones hospitalarias, casas de partos, mataderos, entre otros. Algo similar a las intervenciones epidemiológicas clásicas de Snow, en el siglo XIX, en Londres. Posteriormente, Grant y Shaoqing establecieron un programa de “Hospital Viajero” (estrategia que se considera compatible con la APS). Dicho programa consistía en viajar en un vagón de madera que transportaba un médico del PUMC, una enfermera capacitada en salud pública y un policía de salubridad. La carreta llegaba a las aldeas remotas de la cuenca del río Huango y el Yangtsé (5), con una zona de influencia aproximada de 200 aldeas. Equipo que se centró  en resolver problemas médico-quirúrgicos, con una mezcla de medicina tradicional y medicina occidental; realizaba prácticas de inmunización contra la viruela y programas de prevención de enfermedades infecciosas prevalentes, especialmente el cólera; programa que tuvo gran impacto sobre el área rural china ( 4, 5).

El ascenso del movimiento de la China comunista, en 1949, obligó a Grant -como funcionario estatal del orden político anterior- a abandonar China, no sin dejar huella en las políticas del Gobierno de Mao, pues sus medidas terminaron creando programas de medicina estatal que aún son vigentes en la República Popular. Además, contribuyó al programa de “Médicos de Pies Descalzos” (5),  considerado por autores como Apráez y Riveiro como uno de los precursores importantes de la APS y de Alma Ata (8). Grant circuló transitoriamente por la India y los países europeos afectados por la Segunda Guerra Mundial en el viejo continente, como la antigua Yugoslavia balcánica (9), Alemania occidental y Francia, entre los años 1949 y 1956. Existe poco registro sobre sus actividades en estos países, pero refiere escuetamente L. Bu que se usaron sus experiencias allí (5).
 
En 1956, Grant llegó a Puerto Rico, país dependiente de los Estados Unidos, donde inició un programa con el Gobierno y la Fundación Rockefeller. Consistió en un modelo en el cual los hospitales estatales y servicios de salud funcionaban de modo sinérgico y efectivo, lo que permitió un flujo adecuado de los recursos y el acceso a la salud de la mayoría de las aldeas remotas del país caribeño (10). Grant se vinculó como docente a la Universidad de Puerto Rico, hasta su muerte en el año 1962.

El Hospital sin Paredes de Costa Rica (1960- 1970).
 
Según lo planteado anteriormente, Grant fue uno de los precursores de la llegada de una estrategia similar a la APS a América Latina. Sin embargo, surgieron otras iniciativas como el programa del Hospital sin Paredes (6), realizado durante la década de 1970 en Costa Rica, por el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier (médico graduado de la Universidad Autónoma de México; con especialización en Cirugía general, en la Universidad de Illinois; realizó pasantía en Israel en medicina rural). A su llegada, inició un programa que produjo un cambio en la atención médica (7), el Hospital sin Paredes, que fue una práctica social gestada y desarrollada con base en el sistema de salud sin la intervención directa del Estado (8). Su carácter innovador radicó en un equipo interdisciplinario que resolvía problemas de salud, integraba la educación y otorgaba poder a la comunidad (7). El programa consistió en brindar atención íntegra y promocionar la salud en las aéreas rurales de Costa Rica; además, dio lugar a la creación del Departamento de Participación Popular del Ministerio de Salud (7). Estrategia que incrementó la cobertura en áreas rurales, de una forma similar a lo propuesto por Grant, fomentando la descentralización de los recursos para el sector salud.

Origen de la Medicina Social latinoamericana: el Chile de Allende  (1940-1970).
 

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Paralelamente a los cambios de la medicina en Puerto Rico, en Chile se inicia el movimiento pionero de Medicina Social, cuyos representantes son: Salvador Allende, Eduardo Cruz-Coke, Ramón Corbalán y José Exequiel González Cortés (9). La labor del Dr. Eduardo Cruz-Coke ha sido poco reconocida, a pesar de su gran impacto en la medicina. Cruz-Coke fue médico cirujano de la Universidad de Chile (12). Su preocupación por lo social inició en 1915, recién ingresado a la Facultad de Medicina, donde fundó la Asociación Nacional de Estudiantes Católicos, que pretendía dar atención médica y educación a las clases sociales menos favorecidas y a la juventud, basado en los principios católicos (13). Fue nombrado, por el presidente Arturo Alessandri, ministro de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, en el año de 1937 (14). Durante su ejercicio como ministro, impulsó dos leyes que reformaron los servicios de salud chilenos: la Ley de Nutrición Madre e Hijo y la Ley de Medicina Preventiva. La primera ley destinó fondos públicos a un programa que promovió la lactancia materna y el desarrollo de la primera infancia. La segunda ley estableció un programa en el cual se hacía consulta de salud ocupacional para evaluar los riesgos y las posibles patologías asociadas al trabajo.

Cuando la consulta identificaba un riesgo de salud, era obligatorio para el empleador otorgar reposo al trabajador (13).  El trabajo político del doctor Cruz-Coke no se limitó al ministerio: durante 16 años fue senador del parlamento chileno (13). Donde trabajó junto a sus colegas Isauro Torres, Salvador Allende y Florencio Durán promoviendo las reformas médicas. Adicionalmente, se desempeñó como profesor de la Universidad de Chile, en la Facultad de Medicina, donde fue profesor del Dr. Salvador Allende (9).

Allende estudió Medicina en la Universidad de Chile (9). El trabajo realizado por el Dr. Cruz-Coke sirvió como cimiento para el desarrollo de la Medicina Social Chilena, durante su ejercicio de la presidencia en 1970.

En 1939, es nombrado ministro de Salubridad, durante el gobierno de Aguirre Cerda (10); realizó un estudio demográfico, sanitario y de previsión social, la cual consolidó en su libro La realidad médico-social chilena (9). Su programa buscaba el mejoramiento de las condiciones de vida de la población. Su trabajo continuó después de abandonar su cargo en el Ministerio. En 1962, siendo senador en el parlamento chileno, crea el Sistema de Salud Nacional Chileno (10); en 1970 es elegido presidente. Durante su Gobierno, ocurrieron grandes cambios sociales; por primera vez, la clase obrera tuvo un lugar en el Gobierno chileno (15). El sistema de salud chileno amplió la cobertura; se aumentaron los consultorios, a razón de 1 cada 40 000 habitantes; se crearon los comités Paritarios de Higiene y Salud Industrial, que hacían talleres de nutrición, primeros auxilios y prevención de enfermedades (15).  Su obra influyó en el Dr. Gustavo Molina, médico chileno que, tras el derrocamiento del Gobierno Allende, se exilia en Colombia, donde trabaja como profesor de Epidemiología de la Universidad de Antioquia (11).

Medicina Social latinoamericana: respuesta al Desarrollismo (1960-1970)
 
Hacia finales de la década de 1960, grupos de académicos, practicantes e investigadores se cohesionaron con movimientos de trabajadores inconformes con el modelo desarrollista que fomentaba el modelo capitalista y tenía gran auge en Latinoamérica (11). Se esperaba que, bajo este orden, los países de Iberoamérica tuvieran un incremento en sus indicadores de salud, sustentado en un rápido ascenso económico en las últimas décadas. Esto no sucedió y, luego de un leve ascenso de los indicadores, se deterioró (11) la salud en estos países, evidenciado en el aumento de brecha de clases sociales, pues los viejos Estados de Bienestar desaparecían con el nuevo distributivismo, los indicadores en salud caían y la tasa de mortalidad infantil aumentaba (3).

De este modo, actores como Juan César García (precursor del Movimiento Social Latinoamericano, coordinador de la Organización Panamericana de la Salud, OPS; médico argentino, formado en Chile) desarrollan en 1966 un modelo primario que hoy se conoce como el modelo de determinantes sociales en salud (3, 11), una aproximación adecuada a la manera que las estrategias en APS funcionan. Posteriormente, en los años setenta, María Isabel Rodríguez, formada en El Salvador junto con Miguel Márquez (8, 11), ecuatoriano, impulsaron el nuevo modelo de medicina social con fondos de la OPS. La Medicina Social Latinoamericana (MSL) distaba de la salud pública, pues su unidad de análisis era una población entera que después podía ser subclasificada según su etnia, edad, sexo, etc., para después analizar sus variables no a la luz de la epidemiología clásica que se basa en matemática, sino en determinantes sociales, individuales o colectivos (11). Así, la MSL buscaba no comprender procesos de salud enfermedad, sino enlazar condiciones sociales tales como marginalidad económica, cultura con el perfil epidemiológico de una población.
 
Como cabe esperar, este movimiento tuvo no solo eco médico y social, sino también político. En Argentina, el movimiento tuvo soporte en la Central de Trabajadores Argentinos, con propuestas en contra de la privatización de la salud en el país. En México, tuvo a su vez una asociación fuerte con sindicatos industriales, esclareciendo y manejando problemas de salud ocupacional y salud mental. En Chile, trabajó con las familias de las víctimas de la dictadura de Pinochet (11). En Colombia, finalmente, generó notablemente investigación sobre las vertientes que llevan a la violencia y al tráfico de drogas, principalmente de la mano de Héctor Abad Gómez (11, 12).

Colombia: confluencia de dos vertientes.
 
Los cambios sociales de Latinoamérica también ocurrieron en Colombia. En este país son  cuatro los principales actores de este cambio en la doctrina médica: los doctores Gustavo Molina, Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo y Guillermo Fergusson (8).

El Dr. Héctor Abad Gómez -médico de la Universidad de Antioquia, con posgrado en Salud Pública Internacional, de la Universidad de Minneapolis, asesor de la OMS (12), salubrista, político y educador- reformó el concepto de salud pública en el país. Formó las Promotoras Rurales, estrategia que copió de México y que consistía en formar a la población de las comunidades para brindar atención médica y educación en las áreas rurales (16); estrategia que se consideraría compatible con la APS. Adicionalmente, instauró el Servicio Médico Social Obligatorio, el cual pretendía garantizar la atención médica en las áreas rurales del país. Abad Gómez fue fundador de la Escuela de Salud Pública Nacional, entidad adscrita a la Universidad de Antioquia. Además, Abad Gómez fue el pionero en el país en establecer un vínculo entre medicina y sociología. Planteó el concepto de “Poliatria”, el cual no logró terminar de desarrollar. Este término hace referencia a “una ruptura del concepto sanitario clásico, busca integrar elementos de la economía, antropología, sociología y derecho en la búsqueda de entender la naturaleza social de los procesos de salud-enfermedad” (16).

Gustavo Molina fue otro de los actores del cambio en Colombia, médico chileno exiliado por el derrocamiento de Salvado Allende. En el país, realizó una integración entre la salud ocupacional y la atención de salud, copiando el modelo chileno en la región de Antioquia. Más tarde, en la década de 1950, Héctor Abad Gómez propone la implementación del servicio social obligatorio para los médicos recién egresados. Con este programa se pretendía brindar atención médica y hacer prevención de las enfermedades en las áreas rurales más apartadas del país, algo similar a la intervención de Grant en los años 20. Por último, es necesario destacar la labor realizada por los doctores Santiago Rengifo, en la Universidad del Valle, y Guillermo Fergusson, rosarista, en la cuidad de Bogotá, cuyo trabajo ha sido olvidado y poco reconocido.

Referencias

1. Salud OMdl. Alma-Ata 1978: Atencion Primaria de Salud. Alma-Ata, Kazajistán, URSS: OMS; 1978. p. 93.
2. Declaration of ALMA-ATA. American Journal of Public Health. 2015;105(6):1094-5.
3. Tejada de Rivero DA. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata. (Spanish). What a primary health care is: some considerations after almost thirty five years of Alma-Ata (English). 2013;30(2):283-7.
4.NAVARRO V. ¿Ha Fracasado el Socialismo? LE MONDE diplomatique. 2014.
5. Bu L. From public health to state medicine: John B. Grant and China's health profession. Harvard Asia Quarterly. 2012;14(4):8-15.
6. Abrahamson EJ. Beyond Charity: A century of philantropic innovation. Foundation TR, editor2013.
7. Anderson MR. The Oil Prince's Legacy: Rockefeller Philanthropy in China. Journal of American-East Asian Relations. 2013;20(1):97-9.
8. Ippolito GA. La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoamérica: historia con igual raíz. Social medicine and the experiences on primary health care (PHC) in Latin America: history with the same root. 2010;9(27):1-9.
9. Bu L, Fee E. John B. Grant International Statesman of Public Health. American Journal of Public Health. 2008;98(4):628-9.
10. Seipp C. International planning of organization for medical care. From Health Care for the Community: Selected Papers of Dr. John B. Grant, 1963. American journal of public health. 2008;98(4):626-8.
11. Iriart C, Waitzkin H, Breilh J, Estrada A, Merhy E. Medicina social latinoamericana: aportes y desafíos. Rev Panam Salud Pública. 2002;12(2):128-36.
12.Agudelo SF. Héctor Abad: un visionario de la salud publica. Investigacion y Educacion en Enfermeria: Universidad Nacional de Colombia. 1998.

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