Retos de hoy en Colombia ante el ejercicio de la atención primaria en salud (APS)
Ricardo Alvarado, M. D., MPH, Profesor Asistente en Salud Pública y Epidemiología.
Abstract: La APS con conocimiento, experiencia, habilidades, destrezas y recursos, con equidad y oportunidad, mejoramiento continuo y poder resolutivo, es el ideal para las poblaciones, su territorio y para quienes ofrecen el servicio de atención en salud. Este esfuerzo tiene costos, debe ser sostenible en el tiempo y deben existir organizaciones comprometidas en donde los intereses colectivos primen sobre el bien particular.
En 28 años de docencia y trabajo de campo, puedo decir que la estrategia APS es necesaria y ha aportado para mejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad en los distintos ciclos evolutivos. En nuestro país, estos indicadores son susceptibles de ser mejorados con una mejor APS que esté óptimamente articulada con la atención especializada, necesaria y oportuna.
En este texto se presenta el punto de vista sobre la APS de un docente que ha hecho trabajo de campo en comunidades urbanas y rurales de Colombia.
El trabajo que se presenta contiene las experiencias y reflexiones de estudiantes de X semestre de la Universidad del Rosario en trabajo de campo, ciudadanos de territorios urbanos y rurales en Bogotá y Cundinamarca. En las prácticas, se ha aplicado la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) en la localidad 8.a (Patio Bonito), Nocaima, Sesquilé, Machetá, El Colegio, en Cundinamarca, y Ocaña, Norte de Santander. La alianza universidad, gobierno local y comunidad, el encuentro entre sector salud y sector educativo, son exitosos y replicables. Después de 16 años y 5 administraciones locales, el proceso continúa.
Introducción
Después de 37 años de lanzada la campaña “Salud Para Todos en el año 2000”, en 1978, realmente ¿qué entendimiento, qué cultura y qué retos, así como qué grado de compromiso tiene Colombia con lo que es la APS? Antes de enunciar los retos y discutirlos, se brinda un breve contexto de definiciones operacionales.
La salud es el resultado de la interacción armónica de las condiciones biológicas, psíquicas, sociales y culturales del individuo, con su entorno y con la sociedad, que le permitan acceder a un mejor nivel de BIENESTAR como condición especial para la vida. Se asume la salud como un bien público y como un derecho fundamental, irrenunciable de los habitantes del país[1].
Esta condición de salud, a su vez, es moldeada y dependiente por la dinámica de los determinantes sociales en salud que, de acuerdo con la OPS, son: “Las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende, a su vez, de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países, en lo que respecta a la situación sanitaria”[2].
APS es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema nacional de salud, trayendo los cuidados de salud tan cerca como sea posible al lugar donde la gente vive y trabaja, transita, se educa, se recrea y constituye el primer eslabón de la atención ideal[3]. Esta es la base para la atención integral (Ver Gráfica No. 1).
La APS es una estrategia que sigue representando el mayor esfuerzo internacional de los países por alcanzar la salud mundial.
Retos
Es urgente la transformación que se requiere en las estrategias de participación activa por parte de los actores locales, comunitarios e institucionales de los municipios de Colombia, en el momento de percibir la APS. Esto ha de manifestarse en un sistema de actitudes y hábitos de autocuidado y convivencia cotidiana, a partir del quehacer de los procesos de las experiencias en los municipios colombianos.
La APS, como estrategia nacional, debe estar en concordancia con el ordenamiento territorial y los planes respectivos, pues de su aplicación y grado de acatamiento se derivan efectos determinantes para la salud de las poblaciones de cada territorio. Su impulso y coordinación deben partir como política de Estado desde el nivel nacional, pero en consonancia y en función de las condiciones de salud de la población (localidad o municipio), teniendo en cuenta su perfil epidemiológico (demanda) y la capacidad de respuesta por parte del recurso humano, físico, financiero y legal (oferta). Entonces, uno de los retos clave, de entrada, es que se doten los sistemas de salud local con los recursos humanos en número suficiente y adecuadamente capacitados, que permitan demostrar y garantizar la capacidad resolutiva para los problemas a riesgo o ya en curso que padezca una comunidad específica.
La APS, en la modalidad que propone la Política Integral de Atención en Salud (PAIS), ha de ajustarse en calidad y oportunidad al tipo de territorio y demografía, con plena y sostenida participación del ente territorial, la entidad promotora de salud (EPS) y la IPS (Local) y de las redes que de allí se desprenden. Esto no es una realidad hoy, y no se puede seguir teniendo calidad de primera, segunda y de tercera. Lo ideal es una óptima calidad y oportunidad en el territorio urbano, rural y disperso (Ver Gráfico No. 2). Lo más novedoso y verdaderamente revolucionario que se ha visto -por lo menos en el papel y en la exposición del Ministerio de Protección Social actual- es que el centro es el individuo y no el lucro. Sabemos, desde hace rato, que este sistema ha de llegar a ser sostenible y que la “Ciencia de la escasez: la economía” nos recuerda que los recursos son limitados, esto aun ante un derecho fundamental como lo es la salud.
Otro reto es la formación médica que requiere el recurso humano para estar a tono con las necesidades básica de los sistemas de salud basados en APS:
- La cobertura universal requiere un volumen adecuado de profesionales capacitados en atención primaria.
- Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo con las necesidades de la población.
- La capacitación de los recursos humanos debe responder a las necesidades de salud y hacerse de forma permanente.
- Deben caracterizarse las capacidades del personal (perfil y competencias) que permitan su ajuste a una labor específica.
- Deben desarrollarse políticas y mecanismos que garanticen las condiciones adecuadas de trabajo y el mejor desempeño del personal de salud[4].
¿Cómo conseguir la equidad en la calidad, cobertura tanto en la población urbana, rural y dispersa? Con una planeación rigurosa que tenga en cuenta el nivel local y regional, a través de una descentralización en donde existan reglas claras y transparentes, así como recursos disponibles. También donde se tenga en cuenta que Colombia es un país multicultural; lo que significa que hay una diferencia considerable en la forma de pensar de cada persona. Asimismo, es un país con índice de pobreza de 27,8% y de pobreza extrema de 7,9%[5]. Entonces, hay importantes prioridades y limitaciones. Se deben describir los elementos para la identificación de las necesidades de salud de las comunidades, identificar los actores de la comunidad que se relacionan con determinantes de salud, entender los componentes básicos del Enfoque de Derechos en Salud y ubicar su función en la sociedad actual desde la perspectiva del Enfoque de Derechos.
El rol del médico y del trabajador de la salud rosarista, en virtud de la educación que en este momento se brinda, procura comprobar en la práctica de trabajo de campo el lograr una visión generosa que el horizonte de la APS brinda sobre el territorio y su demografía, combinándolo con aquella también profunda pero estrecha. (Ver Gráfica No. 3).
A pesar de que en el país se está impulsando más el modelo de APS hace casi veinte años, los desafíos para cumplir con sus preceptos y principios son enormes. Uno de ellos tiene que ver con la concepción del sistema de salud, el cual está concentrado en la enfermedad y no en la promoción y prevención. Esto se debe, en parte, a que las EPS, aunque reciben los dineros para hacer actividades de promoción y prevención, los destinan a atender la enfermedad. Se debe lograr la articulación efectiva con las EPS, ampliación de cobertura, mayor corresponsabilidad del ciudadano para que se empodere y fortalecimiento de la estrategia APS. Otro enorme desafío es combatir la corrupción y desviación de valiosos recursos, lo que lleva a que se pierda la confianza en el sistema, constituyendo la principal amenaza para su estabilidad. Un reto que se viene configurando es el aprovechar e implementar las nuevas tecnologías para ampliar las coberturas y la participación de la atención especializada, integrándola a través de la telemedicina con los originadores (médicos generales a nivel local) en encontrar solución a las necesidades en APS. Vale la pena recordar la importancia de emplear lo interdisciplinario e intersectorial, a plenitud con trabajo en equipo.
Un ejemplo
Para finalizar, se brinda un ejemplo que la UR ha montado, desde marzo de 2001, denominado Municipio Saludable como Polo de Desarrollo Local (MSPDL). Tiene por objeto brindar nuevas oportunidades de educación, desarrollo y proyección de la práctica profesional universitaria, con la implementación de metodologías replicables que fomenten la creación de ambientes saludables, la acción y la participación comunitaria, impulsando así el desarrollo de una nueva Colombia, a partir del municipio. Como método aplicado por estudiantes de Medicina, del área de Salud Pública de la UR de X semestre, previa inducción sobre MSPDL y Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Esto quiere decir responsabilizarse por una población definida, atención basada en necesidades identificadas y determinantes poblacionales, priorización democrática y participativa de necesidades, intervención colectiva en la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, y participación comunitaria. Se realiza en Nocaima, Cundinamarca, el trabajo de campo con líderes comunitarios y autoridades municipales para planear, ejecutar y verificar cada semestre actividades orientadas al sector salud y a la educación de la población. Como resultado, se cuenta con 502 estudiantes de X Semestre de la UR que se han transformado en agentes de cambio; fuera de centros hospitalarios de alta complejidad que han beneficiado a 8000 habitantes de Nocaima, desde 2001. En 16 años (2001-2016), las Necesidades Básicas no Satisfechas descendieron al 32,1%, el acceso a la salud aumentó al 90%, los servicios de agua potable y alcantarillado en el casco urbano aumentaron un 10 y un 15%, respectivamente; las viviendas con suelo de tierra disminuyeron al 3%. Se redujo la morbimortalidad por enfermedades transmitidas por vectores y aquellas relacionadas con el uso del agua. El modelo se ha ejecutado en Ocaña (Norte de Santander), El Colegio, Machetá y Sesquilé (Cundinamarca). Como conclusión, compartimos que la alianza universidad, gobierno local y comunidad, encuentro entre el sector salud y el sector educativo, es exitosa y replicable. Después de 16 años y 5 administraciones locales, el proceso continúa. Su socialización se ha reflejado en publicaciones nacionales y extranjeras sobre MSPDL [6],[7],[8], [9],[10].
Agradecimientos: A EMCS UR por apoyarnos en mantener el programa MSPDL incluyendo su transporte a los municipios, todos los viernes de calendario académico. A los estudiantes de Medicina de X semestre que, desde marzo de 2001, han rotado. A los estudiantes de Medicina IV Semestre rotando por APS II; al Dr. Sergio Amaya y a la licenciada Ana Lucía Casallas, a los señores alcaldes y su equipo; a los rectores, profesores y estudiantes de las escuelas veredales y colegios locales y municipales.
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