Revista Nova et Vetera

Las evaluaciones económicas en salud tienen más soporte científico que los fallos de tutela para la inclusión de tecnologías en los planes de beneficios.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud no previó los efectos de la no inclusión de todas las tecnologías en los planes de beneficio en salud. Algunos intentos por incluir tecnologías con cargo a la UPC resultan ineficientes frente a las necesidades y sus prescripciones, cuestión que da lugar al nacimiento de dos (2) mecanismos para la garantía al acceso y el goce efectivo. Los comités tecnicocientificos de las EPS (derogados) y las acciones judiciales. Estas últimas, utilizadas frecuentemente se constituyen en el asegurador constitucional o la mal llamada “Tutelitis” que en la mayoría de los casos le halla la razón al demandante, cuestión que se puede considerar como autorizar la inclusión objeto de discusion. ¿Qué razonamiento merece que sean las evaluaciones económicas las que reemplacen a las acciones de tutela para la viabilidad de la incorporación definitiva de una tecnología en salud hasta ahora excluida?

Nuestra hipótesis consiste en admitir por el momento que el número elevado de tutelas de protección al derecho a la salud fueran sustituidas por acuciosos estudios científicos basados en la evidencia clínica y en el análisis de costos y desenlaces. Es probable que se elimine con esta acción la contingencia divisional entre lo incluido y lo no incluido y la corte constitucional con sus jueces de tutela dejen der ser reguladores y aseguradores constitucionales.

Ahora bien, partimos de que la Ley 100 de 1993 dio cubertura a algunas tecnologías en salud, por defecto, otras quedaron por fuera, a estas se les denomino coloquialmente Eventos No POS (Tecnologías no incluidas en el Plan obligatorio de Salud). Es así que, se reconocen dos modelos de planes de beneficios, uno explícito, definido como las tecnologías incluidas y descritas en el ordenamiento jurídico, como es el caso de la Resolución 5592 de 2015, que es una actualización integral del plan de beneficios realizada en diciembre 24 de 2015. El otro, el modelo implícito, en donde las prestaciones están determinadas por las necesidades en salud de los pacientes, por ejemplo, los esquemas de vacunación. Acorde con esto, la Ley Estatutaria en Salud pretende regular el modelo de plan de beneficios implícito, incorporando aquellas tecnologías que prueben su costo efectividad y sean congruentes con los recursos limitados del sistema de salud. Para ilustrar mejor, deben incluirse aquellas tecnologías que demuestren beneficios en la cantidad y calidad de vida de los pacientes y al mismo tiempo, sean de menor costo que su comparador, y más aún, estén bajo el umbral de reconocimiento per cápita de recursos para el sistema de salud colombiano.

Para quienes piensan que las prestaciones no incluidas, conocidas como No POS, no han sido tema de difícil solución procedimental y económico dentro del sistema de salud colombiano, es preciso recordar que la cobertura de tecnologías no incluidas estaba dada por dos (2) mecanismos básicos: Los conceptos de aprobación de los comités tecnicocientificos de las EPS y los fallos judiciales. Fueran las acciones de tutela las que abrieran el camino para el reconocimiento de las prestaciones conocidas como No POS. El juez de tutela asigna como responsable al asegurador, la EPS, y esta, garantiza la prestación a través de su red de prestadores para posteriormente realizar el recobro ante el FOSYGA. La acumulación de este efecto creo lo que se denomina un Aseguramiento Constitucional en Salud. O lo que otros denominaron como “tutelitis”. Alternativamente estaban los comités técnico científicos, hoy derogados, por brindar resultados insuficientes y desfavorables. En realidad, la solución fue un denso marco normativo con múltiples variaciones de procedimiento. Baste, como muestra el artículo 26 de la Ley 1438 de 2011, que formulo un nuevo procedimiento administrativo para el reconocimiento de prestaciones no incluidas y señalo las características que deberían reunir las prestaciones No POS: i) deberían ser servicios particulares, ii) con carácter extraordinario, iii) insuficientes y explícitos frente al POS, iv) pertinentes y v) necesarios.

Debo subrayar como importante el impacto de las tutelas sobre el sistema de salud colombiano, que ha merecido el calificativo de “Tutelitis”. La corte constitucional ha fallado sobre diversos aspectos de cobertura y protección del derecho fundamental a la salud. Las reclamaciones de exclusión o inclusión de tecnologías en la mayoría de las ocasiones son fallos en contra del sistema y a favor del demandante. La Corte Constitucional mediante Sentencia C-313 de 2014 sostiene que la salud es un derecho constitucional fundamental, autónomo e irrenunciable, en lo individual y en lo colectivo y reiteró, que el Estado no podrá reglamentar en contra de la protección de dicho derecho fundamental y que la sostenibilidad fiscal no es un criterio determinante para el acceso y la garantía del derecho. El siguiente ejemplo fundamentado en un análisis realizado por al Defensoría del Pueblo sirve para ilustrar el impacto de las tutelas en la protección del derecho fundamental a la salud. En el año 2014, se presentaron un total de 498.240 tutelas que traduce una tasa estimada de 104 tutelas/10.000hab. De este extenso universo, el 24% de las tutelas corresponden a eventos relacionados con el sector salud, por reclamaciones de inclusión o exclusión de tecnologías. Los accionados más frecuentes, las EPS del Régimen Contributivo y en contraste, los menos frecuentes, las EPS Indígenas. Las tecnologías en salud reclamadas en orden de aparición son los tratamientos en general con un 24%, medicamentos con un 16% y las citas médicas con un 12,5%. En cuanto a tutelas por tecnologías catalogadas como No POS, se presentaron 61.892, de las cuales, 22.031 (35.5%) por concepto de medicamentos y 20.845 (33%) por concepto de prótesis-ortesis, como las más importantes. Entonces, Por cada cinco (5) tutelas que reclaman eventos POS a una EPS Contributiva, se coloca una (1) tutela de contenido No POS y en el régimen subsidiado, por cada seis (6) tutelas impetradas por eventos POS se interpone una (1) tutela de contenido No POS.

Avanzando en nuestro razonamiento, hemos señalado el concepto de Asegurador en Salud Constitucional. Entendido, como la corte constitucional y los jueces de tutela regulan aspectos del sector afectando su dinámica, sus finanzas y sus metodologías y haciendo de la planeación un tema de segundo plano. Las siguientes son razones que soportan el concepto de asegurador constitucional en salud.

- El examen constitucional consiste en la revisión de la pertinencia legal y la inclusión de la reclamación en el plan de beneficios. Si un juez falla a favor de una tecnología No POS, esta se entiende incluida.
- La toma de decisiones constitucional está destinada a la protección del reclamante en derecho y a lograr el acceso a la pretensión, mas no a la observancia de la situación del sistema de salud.
- Un fallo de tutela favorece de forma individual una pretensión en salud, y no puede generalizarse, ni exigirse en un escenario colectivo. El carácter individual de la tutela incorpora un proceso de acumulación progresiva.
- Del universo de tutelas interpuestas anualmente, aproximadamente un 24% corresponden al derecho a la salud y el 83% de las mismas, son falladas a favor del demandante en primera instancia. De lo que se deduce su alto poder de eficacia como instrumento de acceso.
- Los tres (3) conceptos más frecuentes observados como contenidos de las tutelas por tecnologías NO POS son: Medicamentos, prótesis y órtesis y citas médicas. Aspectos fácilmente regulables.
Finalmente, es preciso comprender que los profesionales en salud realizan su actividad profesional basados en el principio de beneficencia, en pro de la salud individual de los pacientes y los gestores en salud toman sus decisiones en función del principio de justicia para favorecer la salud de la población colombiana.

Los profesionales en salud orientan sus decisiones en razón a los aspectos de eficacia y seguridad clínica, en efecto, se apalancan en los procesos de medicina basada en la evidencia (MBE), siempre con miras a obtener los mejores resultados en los pacientes. De lo que se deduce que no tiene en cuenta los costos de una determinada tecnología dentro de su pool de alternativas de solución, puesto que concentra su actuar en el principio de beneficencia y en el éxito de prácticas médicas individuales sin observancia del impacto de su decisión sobre el sistema.

A su turno, los gestores en salud, toman sus decisiones en base a la eficacia y seguridad clínica, información secundaria, y a la evidencia de costo efectividad. Es decir, en función de los beneficios y desenlaces de una tecnología, tan importantes, como los costos de esta y su relación con la sostenibilidad del sistema (umbral). La preocupación de los gestores sanitarios es aplicar el principio de justicia, igualdad para los iguales y desigualdad para los desiguales, donde el propósito final es obtener la mayor cantidad y calidad de vida al menor costo posible frente a tecnologías comparables, con criterio de equidad y evidencia científica.

CONCLUSIÓN
El Sistema de salud colombiano avanza en la construcción de un plan de beneficios implícito sustentado en las necesidades individuales en salud de los pacientes, es imprescindible disminuir el uso de la tutela como mecanismo de acceso que no solo impacta en la administración de justicia, sino que crea en el sistema de salud un poder regulador quitando independencia y gobernabilidad. Concentrarnos todos en la sostenibilidad del sistema para incrementar las variables de calidad de vida de la población en busca de un fin altruista en la salud individual y asumir la eficacia clínica, la seguridad, eficiencia y efectividad económica como las variables indudables en la toma de decisiones. Todos estos aspectos juntos redundarán en un modelo de salud para las personas con criterio de acceso, equidad, eficiencia y optimización de los recursos limitados que darán fe futura de suficiencia.