En la evolución histórica del Estado colombiano, las comunidades indígenas han librado diversas luchas políticas y sociales para lograr la garantía de su derecho fundamental a la salud, siendo este un escenario de tensión permanente, debido a los graves problemas de salud que padecen, atribuibles en gran parte a su condición de vulnerabilidad y a la desidia estatal.

Una breve mirada histórica a este proceso nos muestra que, durante el siglo XIX, el tema indígena se reducía a la forma de ejercer la gobernanza de unos “salvajes” a fin de que fueran reduciéndose a la “vida civilizada”; y a la definición de su forma de organización territorial y política en cabildos y resguardos, así como las reglas para la distribución y enajenación de sus tierras (Ley 89 de 1890), siendo este apenas un reconocimiento aún incipiente de la diversidad étnica y cultural del país, que no estaba cimentado sobre la base de la dignidad humana ni de una relación de ciudadanía social e intercultural (SERVINDI, 2005).

El surgimiento de un sistema de salud dual, a mediados del siglo XX en Colombia (público asistencial y de seguro social), puso en evidencia los problemas de equidad que el modelo económico de sustitución de importaciones generó entre los que hacían parte del sistema de base contributiva y los que no (Filgueira, 2015); dualidad que se presentó de una parte con la creación del Instituto de Seguros Sociales y la Caja de Previsión Social, como mecanismos de seguridad social obligatorios para los trabajadores formales de los sectores privado y público respectivamente, para afrontar los riesgos de muerte, enfermedad, maternidad, invalidez, vejez, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; y de otra con la creación de un Sistema Nacional de Salud de corte público, asistencialista y caracterizado por su organización vertical y planeación centralizada.

Sin embargo, en ninguno de los dos esquemas de atención se abordó la salud indígena con un enfoque diferencial e intercultural, ni se referencian normas jurídicas relevantes sobre el tema, lo que hizo evidente su exclusión de la seguridad social en salud. Apenas en los años ochenta y principios de los noventa se expiden normas con este enfoque, como son las Resoluciones 10013 de 1981 y 5078 de 1992 del Ministerio de Salud, el Decreto 1811 de 1990, entre otras, siendo de especial trascendencia el Convenio 169 de 1989 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

En ese devenir histórico, la Constitución Política de 1991 trajo consigo no solamente el concepto de Estado Social de Derecho (artículo 1) y el reconocimiento y protección de la diversidad étnica y cultural de la Nación (artículo 7), sino que en materia de seguridad social también consagró las bases del modelo neoliberal, al permitir que el Estado, con la participación de los particulares, amplíe progresivamente la cobertura de la seguridad social, incluyendo la prestación de los servicios conforme lo determine la Ley (artículo 48).

La Ley 100 de 1993 se encargó de abrir el espacio de participación de los particulares en la seguridad social, específicamente en el caso de la salud, bajo la idea del pluralismo estructurado que insertó mecanismos de mercado en el sector. Se desarrollaron cuatro funciones básicas para su funcionamiento: (i) modulación, (ii) financiamiento, (iii) articulación y (iv) prestación del servicio (Londoño & Frenk, 1997).  

En este contexto, la mención de las comunidades indígenas fue restringida, ya que se limitó a incluirlas como beneficiarias del Régimen Subsidiado en salud bajo la condición de población pobre y vulnerable (artículo 157 literal A numeral 2), con la posibilidad de constituir Entidades Promotoras de Salud  (EPS, artículo 181 literal g) y asociaciones de usuarios como demandantes de servicios de salud (artículo 200). Asimismo, bajo el amparo de algunas de estas normas y de lo establecido en el Decreto 1088 de 1993, que permite la creación de asociaciones de Cabildos y/o Autoridades Tradicionales Indígenas con el estatus de entidades de Derecho Público de carácter especial, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, se han creado varias EPS indígenas (EPSI) de las cuales actualmente existen seis (6).

La exclusión de las comunidades indígenas en el proceso de definición de la Ley 100 abrió paso a la expedición de la Ley 691 de 2001, siendo precisamente su autor el entonces senador indígena Jesús Piñacué, donde se ratificó que esta población sería beneficiaria del Régimen Subsidiado, salvo que alguno de sus miembros cumpliera los requisitos para afiliarse al Régimen Contributivo. Se consagró la obligación de adecuar los planes de beneficios en salud conforme a sus usos y costumbres; se establecieron los requisitos para que las autoridades de los Pueblos Indígenas participaran del mercado del aseguramiento en salud, a través de la creación de Administradoras Indígenas de Salud (ARSI), hoy Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI), para la afiliación de la población indígena y población en general beneficiaria del Régimen Subsidiado, con la posibilidad de percibir una Unidad de Pago por Capitación (UPC) para los pueblos indígenas hasta en un 50% por encima del valor de la UPC normal; se definieron normas para su afiliación y traslado de EPS, entre otros aspectos.

En esta etapa, se pueden evidenciar algunos rasgos distintivos de ciudadanía intercultural, ya que, al abrirse la posibilidad de constituir EPSI, las comunidades indígenas de alguna manera se están insertando en la lógica mercantilista del nuevo arreglo institucional con la idea de lograr el ejercicio pleno de su derecho fundamental a la salud (Del Cairo, Carlos & Rozo, Esteban, 2006).

Según el Censo General realizado por el DANE en el año 2005 y los datos referidos en el documento “La visibilización estadística de los grupos étnicos colombianos” (2007), en Colombia hay un total de 41 468 384 personas residentes en el territorio colombiano; de las cuales la población indígena corresponde al 3,43% de la población total, esto es, 1 392 623 personas. La misma fuente indica que en Colombia existen 710 resguardos titulados, ubicados en 27 departamentos y en 228 municipios del país, que ocupan una extensión de aproximadamente 34 millones de hectáreas, el 29,8% del territorio nacional.

El país en general presenta un porcentaje de afiliación formal al Sistema General de Seguridad Social en Salud del 97% de la población. No obstante, a pesar de este aumento sustancial de la cobertura del aseguramiento en salud, en la actualidad las comunidades indígenas siguen padeciendo graves problemas de salud e incluso presentan una tasa de mortalidad en menores de cinco años de 45 por cada 1000 nacimientos, con tasas de desnutrición infantil similares a las de Etiopía o Ruanda en África, ya que “desierto adentro los indígenas no recurren a los hospitales, bien porque no tienen carné de EPS, o porque no tienen cómo transportarse” (Revista Semana, 2014).

También llama la atención la grave crisis que se presenta en el departamento del Chocó, territorio en el que sus niños mueren de enfermedades prevenibles, por causa de la inoperancia del sistema de salud y “las comunidades deben recorrer hasta dos días para llegar al centro médico, o tres días para acceder a los servicios de salud de Quibdó” (Revista Semana, 2015).

Esta situación se reitera en el Plan Decenal de Salud Pública Colombia 2012-2021, en el cual al caracterizar el perfil epidemiológico de los Pueblos Indígenas de Colombia, se concluye que su situación de salud presenta diferencias frente al resto de la población, debido a los indicadores desfavorables de mortalidad y morbilidad, lo cual los pone en condiciones de vulnerabilidad (p. 59). Ahora bien, cabe recordar que la Corte Constitucional de Colombia, mediante el Auto 004 de 2009, derivado de la sentencia T-025 de 2004, declaró en términos generales que el conflicto armado y el desplazamiento forzado amenazan la existencia misma de numerosos pueblos indígenas colombianos, de los cuales 34 fueron descritos como en situación de alto riesgo, ordenando en consecuencia la adopción y cumplimiento de Planes de Salvaguarda (ONIC, 2010).

Adicionalmente, la gran mayoría de la población indígena habita en zonas de alta dispersión geográfica, por lo que, dadas las condiciones de inaccesibilidad, estas comunidades prácticamente no demandan servicios de salud y no disfrutarían de ninguno; de no ser por la oferta activa de servicios, llevada hasta los asentamientos de las comunidades rurales dispersas por parte de equipos multidisciplinarios de atención, aun cuando formalmente se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Martínez, 2013).

Así, el arreglo institucional planteado en las Leyes 100 de 1993 y 691 de 2001 no mejoró las condiciones de salud de las comunidades indígenas del país, generando un grave déficit de ciudadanía social e intercultural. Esta problemática ha llevado a los diferentes actores a plantear nuevas perspectivas de política pública en salud para la población indígena del país. Entre ellas la de definir, en el marco del aseguramiento en salud, los mecanismos necesarios para mejorar el acceso a los servicios de salud de las comunidades que habitan en territorios de población dispersa geográficamente, como lo ordena el artículo 30 de la Ley 1438 de 2011. Por lo que el Gobierno nacional, a manera de plan piloto definió, en el Decreto 2561 del 12 de diciembre de 2014, un nuevo Modelo de Atención Integral en Salud para el departamento de Guainía, entidad territorial donde aproximadamente el 85% de su población es indígena.

La otra perspectiva de política pública que se propone es el Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural (SISPI). Esta ha sido una reivindicación histórica de las comunidades indígenas de Colombia, quienes –a mediados de mayo de 2010, en el seno de la asamblea nacional de salud de pueblos indígenas “Construyendo Alternativas para un buen vivir desde los Pueblos”, que se realizó en el municipio de Villeta (Cundinamarca)– llegaron a la conclusión de trabajar por un sistema de salud alternativo para todos los pueblos indígenas y buscar concretamente “una ley por fuera de la ley 100 que permita volver a un sistema integral público de salud para los indígenas”  (ILSA, 2011).

Este anhelo se concretó como compromiso político del Gobierno nacional en la Ley 1450 de 2011 Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 “Prosperidad para Todos”, en cuyas bases se asignó al entonces Ministerio de la Protección Social la obligación de concertar “con las autoridades y organizaciones indígenas la estructuración, desarrollo e implementación del SISPI en todos los componentes concertados, para lo cual dispondrá de los recursos necesarios” (Anexo IV.C.1-1. Acápite Ministerio de la Protección Social. Numeral 2).

Empero, los pueblos indígenas también reclamaron al Gobierno el cumplimiento del artículo 329 de la Constitución Política, donde se previó la conformación de las entidades territoriales indígenas y en cuyo artículo 56 transitorio se facultó al Gobierno nacional para dictar las normas fiscales necesarias y las demás relativas al funcionamiento de los territorios indígenas y su coordinación con las demás entidades territoriales, mientras se expide la Ley Orgánica de Ordenamiento Territorial.

Este proceso de negociación política desembocó en la expedición del Decreto 1953 de 2014, que permite a los Territorios Indígenas la administración de los “sistemas propios de los pueblos indígenas”, como son, la “educación indígena propia”, la “salud propia” y agua potable y saneamiento básico. Para su funcionamiento transitorio y asignación de competencias, la norma en mención exige que previamente exista un resguardo indígena y/o medie solicitud de constitución de un resguardo o de agrupación de los mismos. Esta disposición fue declarada exequible recientemente por la Corte Constitucional en la sentencia C-617 del 30 de septiembre de 2015. 

Sin duda alguna, esto representa un avance importante en materia de descentralización política, ya que el Estado colombiano no solamente está reconociendo de manera formal los Territorios Indígenas como entidades territoriales, sino que les asigna competencias específicas para el desarrollo de sus “sistemas propios”, con unas fuentes de financiación determinadas. Sin embargo, para otros sectores de la vida nacional esto ha sido interpretado como una secesión de varios departamentos del país, ya que se crearían institucionalidades donde las alcaldías y las gobernaciones pierden el manejo del presupuesto, llegando incluso a  plantear la posibilidad de “dividir el territorio del departamento del Cauca entre indígenas y mestizos” (El Espectador, 2014)  (El Espectador, 2015). 

En materia de salud, el artículo 74 del decreto desarrolla el SISPI y lo define como “el conjunto de políticas, normas, principios, recursos, instituciones y procedimientos que se sustentan a partir de una concepción de vida colectiva, donde la sabiduría ancestral es fundamental para orientar dicho Sistema, en armonía con la madre tierra y según la cosmovisión de cada pueblo. El SISPI se articula, coordina y complementa con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, con el fin de maximizar los logros en salud de los pueblos indígenas”, que a su vez consta de cinco (5) componentes: 1. Sabiduría ancestral, 2. Político organizativo, 3. Formación, capacitación, generación y uso del conocimiento en salud, 4. Cuidado de salud propia e intercultural y 5. Administración y gestión.

En desarrollo de este esquema a los Territorios Indígenas se les atribuyeron las siguientes competencias en salud: (i) definir, adoptar, adaptar y ejecutar acciones en Salud Pública, (ii) asumir la competencia del manejo del riesgo en salud de acuerdo con el grado de desarrollo del SISPI, (iii) crear y/o transformar para esos fines sus estructuras propias, (iv) la prestación del servicio de salud con sus estructuras propias de salud, (v) la dirección, planificación y administración del SISPI en su territorio, y (vi) la administración, suministro y responsabilidad de la información en salud relacionada con la salud pública, gestión del riesgo y del cuidado de la salud en los aspectos administrativos, financieros y epidemiológicos que se generen en sus territorios.

En cuanto al financiamiento de la prestación de servicios de salud a cargo de las IPS indígenas debidamente habilitadas en los Territorios Indígenas, el artículo 86 permite financiar la prestación de servicios de salud a cargo de las IPS indígenas con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y exige a las EPSI contratar un mínimo porcentual con los respectivos entes territoriales que será consultado en la Mesa Permanente de Concertación Nacional con los Pueblos y Organizaciones Indígenas. El SISPI también fue ratificado en el artículo 6 literal m) de la Ley Estatutaria de Salud No. 1751 de 2015.

El manejo directo de los recursos del sector salud por parte de los Territorios Indígenas implica nuevos retos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre ellos, el fortalecimiento de sus capacidades técnico-administrativas con un enfoque diferencial, la coordinación intersectorial de las entidades públicas del orden nacional y territorial que permita un trabajo armónico con los Territorios Indígenas en un marco de maximización responsable de su autonomía, y la definición de estrategias efectivas de control fiscal que garanticen una adecuada inversión de los recursos, máxime con el nuevo escenario macroeconómico del país que exige austeridad y manejo eficiente de los mismos.

Adicionalmente, la negociación del fin del conflicto armado en Colombia entre el Estado y los grupos insurgentes, impone el reto de reparar a las comunidades indígenas en su condición de víctimas de esa confrontación. La mejor manera de repararlos es solventando sus necesidades básicas insatisfechas, entre ellas la salud.

Todos estos elementos deberán alinearse para mejorar las condiciones de salud de nuestros pueblos indígenas. Solo el tiempo dirá si el SISPI fue la mejor opción de política pública para superar esta problemática o si la cura fue peor que la enfermedad.

Bibliografía

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